Aanvraagformulier Alcoholwet Model A

Velden met een * zijn verplicht.

Wilt u een aanvraag indienen voor Alcoholwet model A? Vul dan onderstaande gegevens in.

Voor wat voor bedrijf wordt de vergunning aangevraagd? *

Het Horecabedrijf

Het Slijtersbedrijf

Gegevens bedrijf of instelling

Ondernemingsvorm *

Natuurlijkpersoon

Rechtspersoon

Organisatienaam *

KvK-nummer *

Adres bedrijf of instelling

Straatnaam en nummer *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Achternaam *

Voornamen *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Verklaringen *

Ondernemer beschikt over een verklaring sociale hygiëne of

Ondernemer verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Achternaam *

Voornamen *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Aanvullende gegevens aanvraag

Namelijk *

Vestiging van een nieuwe inrichting

Overname van een bestaande inrichting

Wijzigen van de ondernemersvorm

Start nieuwe horeca inrichting vanaf welke datum? *

Terras

Beschikt de inrichting over één of meer terrassen? *

Nee

Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden

Omschrijving van lokaliteit *

Wat is de oppervlakte van de lokaliteit? *

Waar bevinden de lokaliteiten zich? (Boven, kelder, terras, vide, etc.) *

Openingstijden

Maandag

van *

tot *

Dinsdag

van *

tot *

Woensdag

van *

tot *

Donderdag

van *

tot *

Vrijdag

van *

tot *

Zaterdag

van *

tot *

Zondag

van *

tot *

Soort ondernemingsvorm

Ondernemingsvorm *

Eenmanszaak

Vennootschap onder firma (V.O.F.)

Besloten vennootschap (B.V.)

Naamloze vennootschap (N.V.)

Anders, namelijk,

Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting

Achternaam *

Voornamen *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Beschikt over een Verklaring Sociale Hygiëne (SVH) *

Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van *

Is in loondienst *

Hoeveel uur per week bent u werkzaam in de inrichting *

Dit formulier is volledig en naar waarheid ingevuld.

Bijlagen

Verklaring kennis en inzicht sociale hygiëne *

Geen bestand gekozen

Verklaring(en) onthouding bemoeienis *

Geen bestand gekozen

Kopie(s) geldig legitimatiebewijs met Burgerservicenummer *

Geen bestand gekozen

Kopie recent uittreksel KvK *

Geen bestand gekozen

Verklaring leidinggevenden *

Geen bestand gekozen

Overig (niet verplicht)

Geen bestand gekozen

Commentaar

Overzicht