Aanvraagformulier Alcoholwet Model B

Velden met een * zijn verplicht.

Wilt u een aanvraag indienen voor Alcoholwet model B? Vul dan onderstaande gegevens in.

1. Naam en correspondentieadres

Naam bedrijf of instelling *

Vestigingsadres *

Correspondentieadres *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

KVK nummer *

Achternaam *

Voornamen *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

4. Waarop heeft de vraag betrekking?

Namelijk *

Start nieuwe horeca inrichting

Overname horeca inrichting

Veranderen bedrijfsvorm

Bestaande horeca inrichting bedrijfsvorm

6. Terras

Beschikt de inrichting over één of meer terrassen? *

Nee

7. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden.

Omschrijving van lokaliteit *

Wat is de oppervlakte van de lokaliteit? *

Waar bevinden de lokaliteiten zich? (Boven, kelder, terras, vide, etc.) *

8. Openingstijden

Maandag

van *

tot *

Dinsdag

van *

tot *

Woensdag

van *

tot *

Donderdag

van *

tot *

Vrijdag

van *

tot *

Zaterdag

van *

tot *

Zondag

van *

tot *

Gedurende de bovenstaande dagen en tijdstippen wordt in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank verstrekt binnen de gemeentelijke verordening genoemde tijden.

9. Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting

Achternaam *

Voornamen *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Beschikt over een Verklaring Sociale Hygiëne (SVH) *

Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van *

Is in loondienst *

Hoeveel uur per week bent u werkzaam in de inrichting *

Dit formulier is volledig en naar waarheid ingevuld.

10. Stuur de volgende bewijsstukken mee

Verklaring kennis en inzicht sociale hygiëne van minimaal 2 personen *

Geen bestand gekozen

Kopie(s) geldig legitimatiebewijs met Burgerservicenummer *

Geen bestand gekozen

Statuten van de Rechtspersoon *

Geen bestand gekozen

Kopie van het Bestuursreglement *

Geen bestand gekozen

Recent uittreksel Kamer van Koophandel *

Geen bestand gekozen

Lijst met gecertificeerde IVA bar vrijwilligers *

Geen bestand gekozen

Overig (niet verplicht)

Geen bestand gekozen

Commentaar

Overzicht