Declaratieformulier Wijkinitiatief

Velden met een * zijn verplicht.

Voor sociale initiatieven om verbinding te stimuleren, zoals een straatfeest of burendag, kan er een aanvraag gedaan worden bij Incluzio Leiderdorp.

Overige initiatieven kunnen via het declaratieformulier Wijkinitiatief worden ingediend.

Uw gegevens

Voornaam: *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Uw adres

Postcode *

Huisnummer *

Huisnummer toev.

Huisletter

Straat *

Woonplaats *

Aanvullende gegevens

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

IBAN nummer *

Kamer van Koophandel-nummer (alleen indien van toepassing)

Gegevens (wijk)initiatief

Wat is uw (wijk)initiatief? *

Overige gegevens (wijk)initiatief

Hoeveel bewoners waren er naar schatting aanwezig? *

Op welke locatie heeft de activiteit plaatsgevonden? *

Wanneer heeft de activiteit plaatsgevonden? *

Wat is het te declareren bedrag? *

Hier kunt u de factuur en/of meerdere facturen uploaden en meesturen.

Factuur *

Kies een bestand